Дезинфекция и стерилизация стоматологических наконечников

Устройство наконечников, зависимость предстерилизационной подготовки наконечников от их устройства

Стоматологические ротационные инструменты (боры, фрезы, полиры и пр.) являются основным рабочим инструментом, обеспечивающим обработку твердых тканей зуба, кости, а также материалов, из которых изготовляются различные ортопедические конструкции. Вращение ротационных инструментов и необходимая скорость вращения обеспечивается передачей приводящей силы от электромотора или воздушного компрессора через систему привода. Характеристика составных элементов привода зависит от конструктивных особенностей стоматологической установки. Однако, независимо от этого, обязательным условием деятельности системы привода является наличие наконечника. В наконечнике фиксируются ротационные инструменты. Наконечники непосредственно контактируют с тканями и биологическими жидкостями пациентов (слюна, кровь, частицы тканей, гнойный экссудат). Все разнообразие стоматологических наконечников можно условно разделить на следующие группы:

Турбинные наконечники

Турбина воздушного наконечника

В основе работы этой группы наконечников является воздушный привод турбины, в которой закреплен бор. Характерной конструктивной особенностью наконечников данной группы является обязательное наличие внутренних каналов, проходящих через весь корпус наконечника непосредственно от соединительных шлангов стоматологической установки:

- для подведения сжатого воздуха от компрессора к турбине, что приводит к ее вращению и вращению закрепленного в ней ротационного инструмента;

- для подведения от стоматологической установки к соплу головки наконечника охлаждающего спрея, подаваемого на обрабатываемую поверхность твердых тканей зуба.

Скорость вращения ротационных инструментов при работе с наконечниками этой группы достигает 400 000 об/мин. Некоторые наконечники могут быть укомплектованы световодами для подсветки рабочего поля, что существенно улучшает условия работы стоматолога. Световоды проходят через весь корпус наконечника от соединительных шлангов стоматологической установки до внешних отверстий на корпусе вблизи с турбинкой, с закрепленным ротационным инструментом. Световоды могут быть различной конструкции:

- волоконная оптика - световод представляет собой пучок, изготовленный из отдельных стеклянных волокон;

- жесткий световод - в этом случае волокна спекаются по определенной технологии;

- жесткий световод с защитным покрытием.

Наконечники со световодами стоят намного дороже. Вот почему необходимо помнить, что среди причин выхода световода из строя является перепад температуры при многократной стерилизации наконечников. Стеклянные волокна расширяются при нагревании и сжимаются при последующем охлаждении, что может привести к выходу из строя отдельных волокон. При большом количестве разрушившихся волокон светопроводимость снижается и подсветка перестает работать. Жесткие световоды лишены этого недостатка. При работе с турбинными наконечниками необходимо учитывать эффект «аспирации», который возникает при выключении подачи воздуха (прекращении работы наконечника) и является одним из ведущих факторов, определяющих особенности стерилизации наконечников. Уровень давления воздуха при выключении становиться выше в зоне турбины по сравнению с воздушными каналами наконечника. Это приводит к засасыванию жидкостей из раны или ротовой полости в воздушный канал наконечника.

Обычная турбинная головка
Не защищена от всасывания аэрозоля и микрочастиц в головку во время вращения ротора по инерции
- Не гигиенична
- Чаще требует ремонта
Схема поступления биологических жидкостей во внутренние каналы наконечника

Некоторые производители применяют специальную конструкцию наконечников (система возврата), препятствующую засасыванию жидкостей в воздушный канал наконечника.

- Нет эффекта обратного всасывания
- Не требует ухода
- Самоочищающаяся головка
- Защита внутренних узлов и деталей
- Гигиеничность
- Долговечность
Схема защиты от поступления биологических жидкостей во внутренние каналы наконечника

Тем не менее, даже при использовании такой защитной конструкции турбина становится полностью инфицированной. Для предотвращения и снижения уровня инфицирования внутренних каналов наконечника, в некоторых конструкциях применяется также система уплотнителей в турбине головки наконечника.





Система защитных уплотнений в турбинной головке наконечника

Микромоторные наконечники

Работа наконечников данной группы обеспечивается электрическим приводом. Передача вращения на ротационные инструменты происходит путем системы шестерных соединений. Особенностью наконечников данной группы является многообразие их видов и движений при препарировании.

Схема внутренней конструкции углового наконечника

Внешний вид и внутренние конструктивные элементы углового наконечника

Наконечники бывают прямыми и угловыми. Они могут обладать наружными или встроенными каналами для подачи охлаждающего воздуха и водяного спрея, а также системой световолоконной подстветки. Скорость вращения наконечников составляет от 20 000 до 40 000 об/мин. Наконечники специального назначения (эндодонтические, для имплантологии и пр.) имеют систему понижения вращения ротационных инструментов (4 : 1; 10 : 1; 16 : 1; 64 : 1; 256 : 1) или систему повышения вращения (1 : 4; 1 : 5). При наличии системы повышения числа оборотов скорость вращения ротанционных инструментов может достигать от 160 000 до 200 000 об/мин. Наконечники могут быть снабжены съемными головками для выполнения различных функций (возвратно-поступательные движения, осевое перемещение для плоских файлов, понижающая или повышающая функция вращения, конденсация амальгамы и др.). Все вышеуказанные конструктивные особенности микромоторных наконечников обуславлавливают проникновение внутрь наконечника инфицированных биологических материалов.

Наконечники со встроенным воздушным микромотором

Главной особенностью этой группы наконечников является исполнение водном корпусе воздушного микромотора и микромоторного наконечника. Обязательное наличие у таких наконечников внутренних каналов для подводки воздуха. Воздух поступает через воздушный рукав от компрессора, приводит в движение миниатюрный высокоскоростной воздушный микромотор, который в свою очередь вращает элементы внутренней механической передачи, и далее передача происходит на головку наконечника, где закрепляется ротационный инструмент. Скорость вращения микромотора находится в диапазоне от 3500 до 35 000 об/мин. Наконечники по конструкции разделяют на прямые и угловые, могут быть снабжены системой понижения и повышения числа оборотов и головками для различных функций, а также системой стекло-волоконной подсветки и подачей охлаждающего спрея.

При стерилизации необходимо учитывать наличие в наконечниках полостных каналов спрея и воздуха, а также системы съемных головок.

Наконечники для снятия зубных отложений - скалеры

Наконечники данной группы предназначены для снятия зубных отложений, профилактических мероприятий (при применении щеточек различной конфигурации), препарирования аппроксимальных поверхностей малых размеров, пломбирования каналов зубов, обработки поверхности корня зуба и пр. Наконечники имеют прямую конструкцию.

Выделяют два принципа работы скалеров. В первом случае воздух поступает по внутреннему каналу оси наконечника, выходит по маленьким отверстиям и приводит во вращение гильзу, которая начинает вращаться вокруг оси с большой частотой и вызывает круговые колебания оси. На ось устанавливаются различной конфигурации насадки, кончики которых совершают овальные колебания с частотой до 7000 Гц и производят удаление твердых тканей зубов. Наконечники могут быть снабжены световой подсветкой и регулятором давления воздуха.

Принцип создания колебаний в пьезоэлектрических скалерах основан на свойстве некоторых кристаллов изменять размер под действием электрического поля. На внутренней оси наконечника имеется пьезоэлектрический элемент, к которому подключается переменный электрический ток. Кристалл изменяет продольный размер, и насадка на наружном конце наконечника совершает продольные движения с высокой частотой. Кончик насадки производит движение в одной плоскости с частотой до 35 000 Гц. При стерилизации наконечников данной группы необходимо учитывать наличие внутренних полостей наконечников и сменные насадки.

Наконечники специальные - для работы с содовым порошком, для снятия коронок и др.

К этой группе относятся наконечники:

- для снятия зубного налета, а также отбеливания эмали и профессиональной чистки - это наконечники, в которых рабочим инструментом является порошок на основе соды. Принцип основан на создании потока смеси соды, воздуха и воды под давлением (например, Air-Flow Handy, PROPHYflex);

- для снятия коронок и мостовидных протезов - наконечники имеют воздушный привод, преобразующий подачу воздуха в ударное воздействие на коронку или мостовидный протез;

- для обработки твердых тканей зубов и проведения оперативных пародонтологических вмешательств. Стерилизация наконечников этой группы производится строго с учетом рекомендаций производителя.

Стерилизация стоматологических наконечников

Стоматологические наконечники относятся к медицинским изделиям, которые непосредственно контактируют с раневой поверхностью пациента, со слизистой оболочкой и кровью внутри организма пациента. Таким образом, наконечники следует отнести к группе медицинских изделий, которые должны подвергаться стерилизации после окончания их эксплуатации. Поскольку стоматологические наконечники имеют внутренние полости (каналы воздуховодов, спрея) и учитывая наличие аспирационного эффекта у наконечников с воздушным приводом, все стоматологические наконечники должны проходить стерилизацию только в автоклаве типа «В». Температура режима стерилизации указывается посредством маркировки на поверхности наконечника. Обычно это температура 135°С. Применение более высоких температур приводит к разрушению конструктивных элементов наконечника, особенно световодов.

В ряде случаев производители маркируют поверхность корпуса наконечника символом, указывающим на возможность проведения термодезинфекции в процессе работы с наконечником или при проведении предстерилизационной подготовки изделия. Термодезинфекция может проводиться в водяной среде при температуре 93-95°С.

При проведении химической дезинфекции не допускается погружение наконечника в дезраствор. Необходимо учитывать рекомендации производителя по поводу возможности применения химических агентов для дезинфекции, поскольку многие из них могут вызывать коррозию и оказывать разрушающее действие на световоды.

Некоторые фирмы производят гигиенические центры для ухода за наконечниками, которые, могут иметь программное управление процессом.

Этапы стерилизации стоматологических наконечников

Эти аппараты выполняют следующие процедуры:

- промывка наконечника;

- чистка наконечника;

- смазка наконечника;

- некоторые из них обеспечивают дезинфекцию и стерилизацию наконечников.

Этапы предстерилизационной подготовки турбинных наконечников в аппарате для чистки и смазки наконечников

Этапы предстерилизационной подготовки угловых наконечников в аппарате для чистки и смазки наконечников

Наконечники, снабженные сменными головками, должны стерилизоваться в разобранном виде.

Необходимо понимать, что никакие другие методы кроме как автоклавирование в автоклаве класса «В», не обеспечивают даже необходимого уровня дезинфекции стоматологических наконечников. Так, применение установки «Терминатор» фирмы «EMS SA» (Швейцария) позволяет снизить общую микробную обсемененность для дальнейшего применения только у одного и того же пациента сразу после обработки.

Применение для дезинфекции двухкратного или даже трехкратного протирания наружной поверхности наконечника (3% хлорамином или 0,5% водно-спиртовым раствором дезина или 0,5% спиртовым раствором хпоргексидина и пр.) не может обеспечить снижение контаминации внутренних полостей инструмента и соответственно оказать положительный дезинфицирующий эффект. Таким образом, в настоящее время нет альтернативы автоклавированию наконечников в автоклавах класса «В».

Порядок стерилизации стоматологических наконечников

Все операции по подготовке к стерилизации и стерилизация наконечников проводятся медицинской сестрой или ассистентом стоматолога. Сестра должна быть в рабочем халате, головном уборе, резиновых перчатках, маске и в защитных очках. Всю процедуру условно можно разбить на следующие этапы:

1. Продувка

После завершения работы перед снятием наконечника с рукава установки необходимо не вынимая бора из наконечника одной рукой поместить наконечник в полиэтиленовый прозрачный пакет, а другой рукой зажать входное отверстие пакета. Далее осуществить подачу воздуха и спрея на 10-15 секунд для прочистки внутренних каналов наконечника. Пакет применяется для предотвращения выброса инфицированных масс из наконечника в окружающий воздух кабинета.

2. Очистка внешней поверхности

Снять наконечник с рукава установки, произвести очистку внешней поверхности проточной водой или протереть спиртовым раствором, не удаляя все еще бор во избежание попадания загрязнения на подшипники турбины или головки наконечника.

3. Разборка

Вынуть рабочий инструмент (бор) и отсоединить головку наконечника, если она съемная.

4. Смазка

Произвести смазку внутренних полостей спреем под давлением.

5. Загрузка в автоклав

Наконечник помещается в контейнер или ламинируется и загружается в паровой стерилизатор (автоклав) класса «В» согласно инструкции по укладке в автоклаве.

6. Стерилизация

Полный цикл стерилизации зависит от выбранного режима.

Стерилизация способствует продлению срока службы наконечника, так как при каждой стерилизации наконечник подвергается смазке.

Дезинфекция и стерилизация инструментов и изделий медицинского назначения, используемых во время амбулаторного стоматологического приема

Общие положения

Э.Х. Сполдинг (1968) предложил разделить изделия медицинского назначения в зависимости от риска инфицирования пациента на три группы: некритические, полукритические и критические.

К некритической группе (низкий риск) относят изделия и инструменты, контактирующие только со здоровой кожей и не контактирующие со слизистыми.
Например, приборы для измерения артериального давления, подмышечные термометры, поверхности приборов, используемых в процессе лечения - амальгамасмесители, светополимеризующие лампы, стоматологические стекла, шпатели для приготовления пломбировочных материалов и пр. К этой же группе относят предметы окружающей среды, которые не находятся в непосредственном контакте с пациентом, - прикроватные столики, предметы мебели, полы. В этой группе применяется очистка или дезинфекция низкого уровня.

Полукритическую группу составляют предметы, контактирующие со слизистыми или поврежденной кожной поверхностью пациента. К таким предметам относятся любые медицинские изделия или инструменты, контаминированные патогенными микроорганизмами. Обеззараживание этих предметов происходит путем очистки с последующей дезинфекцией среднего или высокого уровня.

Критическую группу (высокий риск) составляют предметы, проникающие в сосудистое русло, стерильные ткани, в полости тела. Это хирургические инструменты, иглы, боры стоматологические, эндодонтические инструменты, угловые зонды, пинцеты, имплантанты и пр. Для обеззараживания этой группы предметов используются методы очистки с последующей стерилизацией. В амбулаторной стоматологической клинике инструменты и медицинские изделия отличаются разнообразием по функциональному предназначению, по конструктивным особенностям и по составу материалов, из которых они выполнены. Это требует тщательного, обоснованного выбора метода и средства обеззараживания. Существуют инструкции, разработанные специально по обеззараживанию конкретных стоматологических инструментов (наконечники, зеркала и пр.). Вместе с тем, невозможно, да и нет необходимости создания методических рекомендаций для каждого применяющегося инструмента или для инструментов, которые будут вновь созданы для клинического использования. В настоящее время нормативные акты и методические рекомендации по дезинфекции, очистке и стерилизации изделий медицинского назначения обеспечивают безопасность пациентов и медицинского персонала на амбулаторном стоматологическом приеме.

Для адекватного выбора и применения обеззараживания инструментов необходимо иметь четкое представление о четырех основных параметрах: функциональном предназначении изделия; его конструктивных особенностях; свойствах материалов, из которых выполнено изделие; рекомендациях производителя о методах дезинфекции и стерилизации. Изделия, имеющие контакт с мягкими и костными тканями (пинцеты, скальпель, зубное долото, крючки, экскаваторы, боры), должны подвергаться стерилизации после каждого использования.

Инструменты, не имеющие контакта с раневой поверхностью (амальгамосмесители, пластмассовые и металлические шпатели для работы с пломбировочными материалами и др.), но которые могут стать объектами случайного белкового загрязнения, также подлежат обработке.

Особое внимание необходимо обратить на возможные последствия от воздействия стерилизационной и дезинфекционной обработки. Некоторые методы стерилизации способны повлечь повреждение изделий (например, при сухожаровой обработке). В таком случае разумно отдать предпочтение стерилизации путем погружения инструмента на 6-10 часов в раствор химического препарата, согласно инструкции производителя. Перед автоклавированием целесообразно применение растворов, ингибирующих коррозию металлов. Вышеуказанные замечания по влиянию высокотемпературных методов стерилизации особенно актуальны для режущих и пародонтологических инструментов с различной конфигурацией и углом заточки рабочей поверхности, а также для угловых зондов. Если не соблюдать рекомендации производителя по режиму стерилизации, то дорогостоящие инструменты могут быстро прийти в негодность.

Разные производители применяют различные материалы при создании стоматологических инструментов (алюминий, титан, различные сплавы). Например, НП ООО «ЭМИ» (Санкт-Петербург) изготавливает стоматологические инструменты из коррозионностойкой высокопрочной нержавеющей МС-стали, которая не требует специальных защитных покрытий. При термической обработке образуются интерметаллические мелкокристаллические соединения, которые наряду с высокой прочностью и твердостью придают рабочим частям пружинные свойства. Все инструменты этого производителя выдерживают любые методы стерилизации: автоклавирование, стерилизацию в сухожаровом шкафу при температуре 180°С. Если нет указаний производителя по режиму стерилизации медицинских инструментов, не рекомендуется автоклавирование выше 121 °С, особенно эндодонтических инструментов, боров, полировочных головок из синтетических материалов.

При лечении на стоматологическом приеме каждый пациент должен быть обеспечен индивидуальным стерильным стоматологическим набором инструментов. Обычный набор для терапевтической клиники - зонд угловой, зонд прямой, стоматологический пинцет, гладилка со штопфером, шпатель металлический, экскаватор, стоматологическое зеркало. В процессе лечения при необходимости он может быть расширен. После завершения лечения все инструменты подлежат обеззараживанию. Сразу после использования, не допуская подсушивания, их погружают в дезинфицирующие растворы. Время дезинфекционной выдержки составляет30 минут (или должно соответствовать рекомендации производителя дезинфекционного средства). Такие инструменты, как дриль-бор, каналонаполнитель, хендстрем, К-Файл, К-Ример и др., имеющие сложную конфигурацию обрабатывающей поверхности, рекомендуется дезинфицировать в дезрастворе с применением ультразвука. В этом случае время дезинфекции сокращается до 15 минут. Дезинфекцию проводят в закрытых емкостях при полном погружении инструментов в растворе дезинфектанта. При этом над инструментами должна оставаться прослойка раствора не менее 1 см. Помещение должно быть оборудовано механической вытяжной вентиляцией.

При использовании для обеззараживания таких дезрастворов, как «Гротанат», «Деконекс Денталь ББ», «Триосепт», «Мистраль», «Авансепт», «Трилокс» и ряда других дезинфекция и предстерилизационная очистка могут быть объединены в один процесс. По окончании дезинфекционной выдержки инструменты промывают проточной питьевой водой.

Если применение дезрастворов не позволяет объединить дезинфекцию и предстерилизационную очистку в один процесс, то стоматологический инструмент проходит предстерилизационную обработку для удаления с него белковых, жировых, механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов. Предстерилизационную обработку можно проводить ручным способом, протирая инструмент в мыльном или моечном растворе, а также используя ультразвуковой стерилизатор с соответствующим химраствором. Все работы с моющими, дезинфицирующими и стерилизирующими химическими средствами проводят в условиях вытяжной вентиляции в масках и резиновых перчатках. По окончании работы инструменты промывают проточной питьевой водой, высушивают и хранят в специальных упаковках. Простерилизованные инструменты и изделия должны храниться в специальной упаковке из чистой ткани, марли или бинта, согласно рекомендациям фирмы-производителя. Упаковочный пакет должен быть запечатан. Следует помнить, что скрепки, зажимы или булавки для этой цели не подходят, поскольку прокалывание ими упаковки открывает в нее доступ микроорганизмам. Пакеты не следует распечатывать вплоть до начала работы. Качество стерилизационной обработки проверяют путем постановки биопроб. Контроль стерильности стоматологических инструментов достаточно проводить один раз в неделю.

Многоразовые наконечники для слюноотсосов и пылесосов обрабатывают в 3% растворе хлорамина, 4% растворе «Лизетол АФ», 4% растворе препарата ИД-212, 2% растворе «Дюльбак ДБТ». Время дезинфекционной выдержки: средство «Лизетол АФ» и «ИД-212» - 30 минут; средство «Дюльбак ДТБ/Л» - 45 минут; раствор хлорамина - 60 минут.
Отсасывающие системы(слюноотсосы и пылесосы) обеззараживают 1 раз в день после первой смены и в конце рабочего дня. С этой целью рабочим раствором дезинфицирующего средства в объеме 1 литра промывают отсасывающую систему в течение 2 минут и затем оставляют в ней содержимую жидкость на 30 минут. После хирургических манипуляций перед дезинфекцией отсасывающей системы необходимо пропустить через нее воду в объеме 200-250 мл.

В качестве дезинфицирующих средств применяют такие, как 2% раствор «Шульке и Майер Матик», 1% раствор средства «Оротол Ультра-220». Стаканы многоразового использования дезинфицируют путем погружения в 3% раствор хлорамина на 60 минут. Затем стаканы промывают проточной водой до полного исчезновения запаха препарата.

Изделия одноразового применения обеззараживают в хлорсодержащих растворах: 3% раствор хлорамина, 0,6% раствор нейтрального гипохлорита кальция, 0,2% раствор препарата «Клорсепт», 0,168% раствор препарата «Пресепт». Время дезинфекционной выдержки:

препарат «Клорсепт», препарат «Пресепт» - 60 минут; раствор хлорамина, раствор нейтрального гипохлорита кальция - 120 минут. После дезинфекции изделия одноразового применения утилизируют согласно методическим рекомендациям.

При работе с иглами, хирургическими скальпелями и другим острым инструментарием следует проявлять крайнюю осторожность. В случае необходимости многократного введения пациенту инъекций из одного и того же шприца защитный колпачок, надеваемый на иглу, надежно защитит руки медперсонала от случайного укола.

Специальные устройства позволяют проводить замену игл и надевание защитного колпачка в полной безопасности для манипулятора, причем руки последнего ни к игле, ни к колпачку не прикасаются.

Использованные иглы от одноразовых шприцев не следует гнуть или ломать. Для снятия пальцами их касаться не следует. Снятие игл со шприца целесообразно осуществлять пинцетом, щипцами или подобным специальным инструментарием. Использованный или негодный хирургический инструментарий собирается в специальный мусоросборный ящик (контейнер) для хранения колюще-режущих предметов.

Хирургические режущие инструменты во избежание отрицательного воздействия на их качество высоких температур при стерилизации обычно подвергаются одному из доступных химических методов стерилизации или паровому методу стерилизации, обеспечивающим применение упаковки и длительное хранения инструментов.

Обработка водо-воздушного шприца (пистолета)

Наряду со стоматологическими наконечниками в рабочее место врача стоматологической установки включен водо-воздушный шприц (пистолет), функция которого заключается в изолированной подаче на обрабатываемую поверхность струйно воды, воздуха или водо-воздушного спрея в процессе лечебных мероприятий. Инструмент обеспечивает промывание, обдув и подсушивание ран мягких тканей ротовой полости и обрабатываемых твердых тканей зубов. Инструмент представляет собой корпус, внутри которого имеются каналы для подачи под давлением воздуха, воды или одновременно воздуха и воды (спрея). Подача осуществляется через тонкую, длинную насадку на корпусе путем нажатия соответствующих кнопок на корпусе инструмента. Инструмент одевается на шланг стоматологической установки, в котором имеется подводка воды и воздуха. В процессе работы врача как насадка, так и непосредственно сам корпус инструмента соприкасаются со слизистой полости рта, ротовой жидкостью, кровью и частицами инфицированных масс твердых тканей зубов. Следовательно, после применения инструмент должен быть отсоединен от шланга стоматологической установки и после дезинфекции и предстерилизационной обработки подвергнут стерилизации. Поскольку не исключена возможность аспирационного эффекта при выключении подачи под давлением воздуха, а также наличие внутренних каналов в корпусе инструмента, стерилизация должна проводиться в автоклаве класса «В» с последующим непосредственным применением или хранением, с соблюдением соответствующих условий.

Перед отсоединением инструмента от шланга стоматологической установки необходимо продуть воздух и воду на протяжении 5-10 секунд. После отсоединения корпуса инструмента от шланга необходимо отсоединить насадку от корпуса и дальнейшие этапы стерилизации осуществлять в разобранном виде. Как правило, инструмент выполнен из металла. В ряде случаев конструкция инструмента выполнена из термостойкого пластика и металла. В этом случае при стерилизации инструмента необходимо соблюдать рекомендации производителя относительно температурного режима стерилизации.

Источник: Особенности дезинфекции и стерилизации в амбулаторной стоматологии, Мороз Б.Т., Мироненко О.В. 2008г.